Первомайському
міськрайонному суду
Харківської області
_________________________________
(прізвище, ім`я та по- батькові стягувача)
мешкаю:_________________
(повна адреса)
ЗАЯВА
Прошу видати мені виконавчий лист про стягнення з засудженого (прізвище, ім`я та по- батькові) на мою користь матеріальної шкоди у сумі _____ грн. ___ коп., моральної шкоди у сумі ___ грн. ____ коп., витрат на юридичну допомогу у сумі __ грн. ___ коп.
Дата написання заяви підпис стягувача
Отримав(ла): дата отримання підпис стягувача
_03_03.png)
