Заява про видачу виписки з рішення суду

Первомайському

міськрайонному суду

Харківської області

ПІБ заявника__________

адреса:_______________

тел.:

ЗАЯВА

Прошу видати мені виписку з рішення суду від __ ___ року по справі № ______, провадження № ______ про розірвання шлюбу за позовом (прізвище, ім`я та по-батькові позивача) до мене.

(В разі розірвання шлюбу до 2004 року необхідно зазначати, яким саме судом – Первомайським міським чи районним судом Харківської області винесено рішення)

Дата написання заяви                                                                  підпис заявника

Отримав(ла):дата отримання                                                        підпис заявника